Неонатолог Ирина Лавренюк: привыкнуть к смерти детей невозможно, это личная трагедия

— Ирина Игоревна, как вас вообще занесло именно в эту область медицины? Это были какие-то детские мечты или так сложились обстоятельства?

— Нет, никаких особых детских «мечт» не было. Но во время обучения в университете очень хотелось стать классным врачом в современной области медицины. Неонатология всегда была одной из таких областей. Современные технологии, активное внедрение протоколов, широкое использование опыта зарубежных коллег. Как тут не захотеть быть неонатологом?

— А сколько лет вы уже в профессии?

— 12 лет. Не знаю, много это или мало, но те подходы к терапии, с которых я начинала, за это время кардинально поменялись. Я начинала работу в 5-й больнице, тогда в отделении патологии доношенных детей. Затем, с момента открытия Волгоградского перинатального центра, в его стенах стала осваивать технологии выхаживания недоношенных детей. Там же собирала материал для своей диссертации. А уже в 2018 году вернулась в «родные пенаты» в качестве заведующей.

— Работать с недоношенными детьми, наверно, тяжело психологически, выше риски детской смертности, несмотря на все усилия? Что вы делаете, чтобы не очерстветь, как спасаетесь от выгорания?

— Да, действительно психологически бывает сложно. И в большей степени сложности связаны не с пациентами, а с общением с их родственниками. Все очень разные, по-разному реагируют, со всеми надо найти общий язык. А вот что спасает — семейный отдых подальше от цивилизации.

Привыкнуть же к детской смерти невозможно. Любое ухудшение состояния пациента воспринимается как личная трагедия. Начинаешь судорожно анализировать, где можно было иначе поступить, может, чего-то не заметил… В любом случае, для своих маленьких пациентов всегда делаешь максимум.

— Кстати, о родственниках. Кажется логичным, что неонатолог должен любить детей, а должен ли неонатолог любить и мам этих детей, ведь именно с нами в основном вам приходится общаться?

— Я бы сказала не любить, а понимать, сочувствовать. Мать, у которой болеет ее ребенок, чрезвычайно нуждается в поддержке. Важно не только сухо сообщать медицинские факты, но и объяснять все возможные варианты развития событий. Чем больше понимаешь, что происходит, тем легче взаимодействовать с мамами.

— Вы предпочитаете «запугивать», нейтрально рассказывать или стараться дать немножко надежды?

— Я за объективную подачу информации. Диагноз такой-то, при нем исходы могут быть и плохие, и хорошие. Наша с вами (с мамами) цель — объединить усилия, чтобы увеличить шансы на хороший исход. И всегда объясняю, что после выписки как раз начнется главная работа по реабилитации.

И, кстати, я не сторонник большого количества страшных диагнозов ни о чем. Ведь родителям с этим диагнозом жить, это еще одна капля в море родительской тревоги. Надо быть очень осторожными и с диагнозами, и со словами.

— Многие мамы недоношенных детей считают, что послеродовая депрессия — это беззаботный удел мам доношенных детей, а мамам торопыжек нет времени подобным голову забивать. Стрессовая обстановка, необходимость собрать все силы в кулак и сначала выхаживать, потом реабилитировать ребенка — влияют на послеродовые депрессии у мам?

— По опыту отделения могу сказать, что напротив — у мам торопыжек депрессию видим чаще. И объяснений этому множество. Жаль, что нет у нас в отделении постоянного психолога для регулярной работы именно с этими мамами.

— Вы пишете в своем блоге о важности грудного вскармливания для недоношенных малышей. Но врачи не всегда приветствуют только грудное вскармливание — ведь малышу вес надо набирать.

— Безусловно, в нашем отделении сейчас приоритет грудного вскармливания. Но надо понимать, что недоношенный ребенок требует особого подхода. И мы обязаны дать ему необходимое количества белка для полноценного набора веса и роста мозга. Грудное молоко не всегда удовлетворяет этим требованиям именно в части белка. Вот почему согласно имеющимся протоколам дотацию белка проводят введением специализированных смесей. Есть варианты остаться исключительно на грудном молоке, но тогда нужно добавлять фортификаторы (обогатители). Когда мамам объясняешь необходимость их покупки, часто приоритетом становится не грудное вскармливание, а стоимость препарата. В итоге действуешь по эконом-варианту — корректируешь смесью.

Еще раз подчеркну, без особых обстоятельств никто смесь не назначит! Но недоношенность часто становится именно этим особым обстоятельством. Все назначения регламентированы протоколами энтерального питания недоношенных детей.

— При рождении на каком сроке/с каким весом необходимы фортификаторы? Или со сроком/весом это не коррелирует, а зависит от состояния и анализов ребенка?

— Фортификаторы необходимы всем детям с весом при рождении менее 1800 гр. Начинают усиливать молоко после 2-х недель, когда молоко созревает и количество белка в нем падает.

— А во время учёбы будущие врачи получают достаточно достоверной информации о грудном вскармливании?

— Нет, даже сейчас, общаясь с молодыми докторами, понимаю, что знаний о грудном вскармливании не просто мало, их практически нет. Сталкиваясь с нестандартной клиникой, часто слышишь даже от бывалых врачей — это мама что-то съела, это от грудного молока и т. п. В университете объясняют, как справиться со смесью. А когда ребенка мамочка кормит грудью, часто ступор начинается. И это проблема всех специальностей, и детских, и взрослых.

— Тяжело было переключаться на поддержку грудного вскармливания и принимать новые знания о пользе грудного молока?

— Нет, когда вещи очевидны и доказаны, их легко принимать. Но вот как правильно все организовать… Мы сейчас только в самом начале пути.

— Практикуется ли у вас в отделении донорство грудного молока? Если нет, то почему?

— Нет, к сожалению, имеющиеся нормативные акты, а именно СанПиН, не предусматривают донорства молока. Надеюсь, современные подходы будут в скором времени узаконены.

— А своих детей кормили грудью?

— Мое грудное вскармливание — моя эволюция в изучении этого вопроса. Моему первенцу не повезло. Все ошибки, какие можно было совершить с неправильной организацией, я совершила. В итоге оно продолжалось только 3 месяца. Зато со вторым ребенком я, можно сказать, «оторвалась». Полностью погрузившись в материнство, с уже имеющимся багажом знаний, кормила грудью до года и трех месяцев. В этом возрасте малыш самоотлучился, а то и дальше бы продолжала. Зато у меня такой опыт в этом вопросе, в том числе и печальный. Это бесценно!

— Откуда в основном почерпнули информацию о правильной организации грудного вскармливания?

— Бердикова Татьяна Константиновна — наш гуру грудного вскармливания. Благодаря ей я иначе взглянула на многие вопросы материнства, не только на грудное вскармливание. Спасибо ей большое. Безусловно, ВОЗ, фундаментальная книга Ньюмана по этой теме, Ирина Рюхова и многие другие. Сейчас информацию найти стало гораздо проще！Для мам часто рекомендую Youtube-канал Нины Зайченко — очень доступно.

Во многих регионах к детям в реанимацию не пускают не то что пап, но даже и мам. Когда я 3 года назад выхаживала сына, папа до выписки видел его только на фото. Трудно было перестраиваться на то, что папы теперь детей даже кенгурят (метод кенгуру — техника выхаживания, практикуемая при преждевременных родах, при которой ребенок находится кожа к коже со взрослым - прим.авт.), а не просто приходят посмотреть? Не увеличивает ли это риск инфекционных заболеваний у детей?

— Я давно считала неправильным, когда родителей не пускают к их собственному ребенку. Мы живем уже в другом мире, надо быть более открытым для родителей. Это повышает уровень доверия к персоналу, ведь они собственными глазами видят, что происходит за закрытыми дверями. Мамы и папы просто тают на сеансах кенгуру, проникаясь к своим малышам. Инфекций больше не стало. Стало больше положительных эмоций, семейственности в выхаживании малыша.

А реакция персонала на нововведения очень индивидуальна. Все мы люди со своими устоявшимися взглядами. Но в целом внедрение в нашем отделении прошло достаточно спокойно. Хотя видно, что пап на кенгуру не все одобряют.

Я читала, что в Европе реанимация и выхаживание поставлены так, что кровоизлияний в желудочки головного мозга, характерные для детей, которые родились раньше срока с очень низкой массой тела (менее 1500 г), у недоношенных детей почти не бывает. Если это правда, то что не так у нас? Причина в низкой эффективности специальных лекарственных препаратов или в чём-то другом?

— Такие кровоизлияния у недоношенных — это не проблема нарушений в системе гемостаза. Хотя и это тоже может быть причиной. Главное — качественное оказание реанимационной помощи, бережное отношение к ребенку (минимальные контакты, обезболивание, позиционирование и т. п.). Отсутствие транспортировки в первые дни тоже немаловажный фактор. Вот почему важны медучреждения, где ребенок в одном здании может перемещаться по этапам выхаживания, получать необходимую помощь.

Ещё одна большая проблема недоношенных — ретинопатия (заболевание глаз, возникающее вследствие нарушения развития сетчатки). Лазерная коагуляция не всегда эффективна, особенно при задней агрессивной форме. Рассказываете ли вы мамам, столкнувшимся с такой формой болезни о возможности платного лечения в Москве (с использованием ингибиторов СЭФР) с большей вероятностью сохранить ребёнку зрение?

К счастью, задняя агрессивная форма встречается крайне редко сейчас. При возникновении этой проблемы нужно реагировать молниеносно: операция в течение 72 часов. Рассказывая об альтернативах, столкнулась с некоторой заторможенностью в решении этих вопросов. Финансовая сторона значительно это тормозит. Собираются семейные советы, обдумывается, где взять средства… А времени на это просто нет.

— Что зависит от мамы в выхаживании ребенка?

— Лучшее, что можно сделать — дать грудное молоко. Грудное молоко помогает значительно улучшить неврологические и инфекционные исходы.

— Какой самый крошечный малыш по сроку и весу был у вас на выхаживании?

— 600-граммовый малыш, 26 недель гестации, девочка. Сейчас внимательно следим за ее судьбой.

— Немножко лайфхаков для мам. Не секрет, что педиатры на участке часто не понимают в принципе, что такое недоношенный ребенок, а кабинет катамнеза (высокотехнологичной помощи детям с перинатальной патологией) посещают далеко не все. Поэтому важен вопрос — когда давать прикорм недоношенным детям?

— Если поздний недоношенный, то с 6 месяцев паспортного возраста. Если крайне незрелый, то равняемся больше на 6 месяцев скорректированного возраста (отнимаем от паспортного возраста месяцы недоношенности - прим.авт.). Обязательно во всех случаях анализировать признаки готовности к прикорму — пищевой интерес, угасание выталкивающего рефлекса языка, сидение самостоятельно. Необходим индивидуальный подход!

— Прививки: когда надо откладывать, а когда нет?

— Все строго по противопоказаниям! Сама по себе недоношенность, непрогрессирующие неврологические заболевания (ДЦП, ишемия мозга, постгипоксическая энцефалопатия) противопоказаниями не являются. Прививать согласно паспортному возрасту! Если долгий медотвод, повод задуматься о квалификации специалиста в этом вопросе. Недоношенные, как никто, нуждаются в защите!

— Как долго следует учитывать скорректированный возраст при оценке развития?

— Обычно до двух лет. Если ребенок по навыкам раньше сравнивается с паспортным возрастом, то тоже прекращают пересчет.

— Как родителям понять, что после выписки что-то идёт не так? Куда бежать? Где искать квалифицированную помощь?

— Из острых ситуаций всегда повод для срочного реагирования — «вялый» ребенок! Планово наблюдайтесь у специалиста, которому доверяете. Всегда интересуйтесь, есть ли опыт ведения недоношенных детей. Если специалист работал с ними в стационаре, вообще супер!

— А если ребенок отстаёт в моторном развитии?

— Реабилитационный центр на базе областной больницы. Если есть возможность, то массаж, терапия по Войте, бассейн и другие процедуры. К сожалению, здесь многое зависит от достатка родителей. И, конечно, важна причина отставания. Если это органическая причина — один подход, если функциональные причины - другой.